Vous songez à vous établir dans notre résidence …

Nous vous prions de bien vouloir compléter ce formulaire afin de nous aider à vous connaître, et vous guider dans votre démarche, pour mieux vous conseiller et bien vous orienter vers un milieu de vie adapté à vos besoins. Dès sa réception, la personne responsable au service à la clientèle entrera rapidement en contact avec vous.

Informations générales





Lieu d'habitation actuel

Occupation prévue

Besoin d'hébergement

Troubles Physique

Incontinence urinaire

Incontinence fécale

Maladie grave (ex.: cancer, trouble infectieux)

Plaie

Dysphagie

Trouble cognitif et du comportement

Trouble cognitif léger
Condition apparentée à de la confusion ou à des troubles de mémoire occasionnel

Trouble cognitif avancée
Condition apparentée à de la démence sévère sans référence au temps ni à l'espace

Évaluation psycho-gériatrique

Profil IsoSmaf

Folstein

Besoin d'aide à la vie quotidienne

Besoin d'aide pour aller à la salle de bain ?

Besoin d'aide pour manger ?

Besoin d'aide pour prendre des médicaments ?

Besoin d'aide pour se déplacer ?

Besoin d'aide pour se lever et se coucher ?

Besoin d'aide pour l'hygiène personnelle ?

Autres informations pertinentes